FRAGENBOGEN-PFLEGE-ZUHAUSE

Name

Geschlecht

Geburtsdatum

Geschlecht

Männlich

Weiblich

Address

Telefon

Mobil

Größe

Gewicht

Pflegegrad

Angehörige

Leben im selben Haushalt

Leben im selben Haus

Kommen zu Besuch

Gesundheitsmerkmale

Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst

Nein

Wie oft? (täglich / wöchentlich)

Welche Tätigkeiten?

Selbständigkeit

Anforderungen an unsere Betreuer/-innen

Wohnung mit wie viel Quadratmeter?

Zimmer mit wie viel Quadratmeter?

Es ist erwünscht das unser/-e Betreuer/-in zusammen mit der zu betreuenden Person die Mahlzeiten einnimmt:

Nein

Zusätzliche Hinweise

Kontaktpersonen

Name

Adresse

Telefon

Erreichbarkeit

Verwandtschaftsgrad mit dem/der Betreuungsbedürftigen

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